(温州市第二人民医院图书馆 浙江 325000)
摘 要 循证医学在临床医学领域的迅速发展,文章就医院图书馆在循证医学实践中如何发挥作用等问题进行探讨。
关键词 循证医学 医院图书馆 文献检索
循证医学是一个新兴的医学模式,一个全新的临床理念。其核心是医生应尽可能以客观研究成果为依据来进行医疗决策,对患者的医疗保健措施作出决定时,要诚实、尽责、果断地利用当前最佳证据通过系统研究,既重视个人临床经验,又通过分析病者疑难关键性的问题,有针对性进行文献检索,了解相关资料,进行评价,评估最新技术,找出最佳治疗方案。由于医学科学的迅猛发展,医学证据(资料)急剧增加,知识更新周期缩短,面对浩瀚的信息资源,如何更新自己的头脑,更好地服务患者,是对繁忙的临床一线医务人员的巨大挑战。而作为科研信息中心的医院图书馆应为循证医学实践正确地提供文献资料,医院图书馆的情报工作者应在参与EBM实践中起到自己应有的作用。
1 循证医学的产生和概念
循证医学诞生于20世纪90年代。1992年,加拿大学者提出了循证医学(Evidence-based medicine,EBM)意为“遵循证据的医学”,是临床流行病学和现代信息学与临床医学相结合的典范。美国循证医学专著中的定义为“是应用最多的有关信息(最佳证据),通过谨慎、明确和明智的确认和评估,做出医学方面的实践活动”。这一医疗新模式的诞生,使临床医学研究及临床实践的概念发生了巨大的转变,EBM正成为国际临床医学界倡导的学科发展方向,并逐渐在欧美发达国家受到重视和普遍运用。循证医学是根据遇到的疑问,通过检索证据,进行系统的归类和评价,并将当前的研究成果作为临床决策的依据而应用于临床实践的一种方法。临床决策包括医疗法规、医疗保险政策、医疗区域划分等,更包括每天的医疗活动,如诊断项目的选择、治疗方案的制订、药物的评估等。1993年在英国成立了“世界循证医学协作网”。我国于1998年1月加入世界循证医学协作网,成为全球第15个循证医学中心(中国循证医学中心)。从某种角度说,传统医学模式的局限性是未能充分利用医学信息资源,而一些无效或有害的信息,则可能长期而广泛的在临床应用。为了更充分、更合理地应用医学信息资源,近年来医学界提倡传统医学模式应向循证应用医学转变。
2 发挥图书馆在循证医学中的作用
循证医学作为一种新的医学模式在我国才刚刚起步,许多人还不了解其相关知识。图书馆要利用各种手段,进行大力宣传特别是向医务工作者宣传充分利用网上的各种信息资源是实施循证医学的重要方式之一,图书馆应利用网络开展网络医学信息查询等服务,发挥在循证医学中的作用。
2.1 循证医学的信息搜索
(1)信息收集的步骤。开展循证医学,其中关键的因素是筛选证据来源和获取有效证据。如何最方便、最迅速地获取循证医学信息,首先让我们来了解一下收集证据的过程:
①确定问题的关键词,即最能反映问题的有关词汇,检索时是依据提供的关键词收集相关信息。
②选择数据库,一般先选择通过互联网检索MEDLINE数据库等。
③限定检索条件,如年限、语种等。
④制定检索策略。制定检索策略是在正确分析信息需求的基础上,确定检索途径,选择确切的检索词,明确各检索词之间的逻辑关系与查找步骤,编制出符合检索课题的检索提问式。检索策略应力求保持信息需求、信息提问和检索效果的一致性。其方法是确定需求目的和检索范围,选择合适的数据库,确定检索途径,提炼出最能反映信息需求的检索词,一般为2~3个,不宜太多。运用布尔逻辑符、位置符和截词符编制检索式,检出相应文献,并对其进行分析、评价,修改检索表达式,直至检索结果符合要求。
⑤联机检索,按照设计的检索方案进行检索。
⑥检索效果评价。检索的目的是为了获取有价值的信息,如果条件定得太宽,检索到的文献量过多,增加研究者的工作量;如果条件定得太窄,检索到的文献量过少,会丧失部分信息。因此,检索完后应进行效果评价,必要时可根据检索文献的多少,提出不同的组合方案,进行再次检索,以提高查全率及查准率。
(2)获得可靠的信息来源。循证医学是以当前最佳的临床研究成果作为临床决策所遵循的证据,这些证据主要来源 于医学专著、期刊、会议专集等刊载的论文及个人在临床实践中的研究成果。现在世界上能够提供临床医学信息的期刊有数千种,怎样从中获取有用的信息,这就需要有可靠的信息来源为保障。目前可为循证医学提供证据的主要来源有:
①印刷型文献。这类文献只占医学文献的2%,但却是最可靠的临床证据之一。目前这类文献主要分散发表在部分权威杂志上,如美国医学杂志(JAMA)、英国医学杂志(BMJ)、新英格兰医学杂志(N Eng Med)、柳叶刀(The Lancet)、内科学记事(Ann Intern Med)等,或集中发表在两种循证医学专业杂志上:美国医师学院杂志俱乐部(ACJC)和循证医学(EBM)。
②电子版刊物。现将一些循证医学网站和数据库介绍如下:
1)Cochrance Library。这是Cochrance协作网的主要产品,它以光盘和软盘的形式发行电子出版物,每年4期,由英国牛津 Update Software 公司出版。注册用户可使用网络版。其中Cochrance系统评价摘要可从网上免费获得。
检索Cochrance系统评价摘要的网址:
http://www.cochrane.org 或http://www.cochranelibrary.com
2)Best Evidence。这是一个收录ACP journal Club和 Evidence-Based Medicine杂志的光盘。这两种杂志对150种医学杂志进行系统检索并对其中临床研究论文方法学的可靠性及与临床的相关性进行了鉴别,评价性的文章质量很高。ACP journal Club 和 Evidence-Based Medicine 提供的结构式摘要附有资深专家将研究发现与临床前景结合起来所作的注释,或提供临床使用这些证据的背景情况,包括重复原始研究所取得的结果及对此所做的评论等。
ACP journal club 的网址是: http://www.acpjc.org。Evidence-Based Medicine的网址是: http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.him
3)Effective Health Care bulleting。这是登载高质量系统评价和临床研究的印刷型和电子版刊物,由英国国家卫生服务部的评价和传播中心制作,英国皇家医学会出版。目前在网上能查到7卷的内容,涉及临床医学的各方面,每期都是一个专题,下载Adobe公司的 AcrobatReader软件后可阅读全文。
Effective Health Care bulleting的网址是:http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb/htm。
4)Bandolier。这是登载使用循证医学方法制作的,为临床医生等提供诊治信息的印刷型和电子版刊物。收集的信息包括以临床研究为基础制作的系统评价以及从二级杂志中选择的信息等。 Bandolier由英国牛津Pain Research杂志的编辑人员对Bandolier进行编辑和对网络进行维护。
Bandolier 的网址是: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.htm1。
5)Evidence-Based Healthcare。这是一种为卫生保健提供证据的印刷型和电子版刊物,证据的来源为一些高质量的一次文献。杂志的内容有系统评价、系统评价摘要或专家注释等。
Evidence-Based Healthcare的网址是:http://Harcourt-international.com/journals/ebhc。
目前,既是印刷型又是电子版的二次文献杂志还有以下这些:
Evidence-Based Mental Health
Evidence-Based Nursing
Evidence-Based Care Policy and Practice
Evidence-Based Cardiovascular Medicine
Evidence-Based Obstetrics and Gynaecology
Evidence-Based Oncology
Evidence-Based Dentistry
6)MEDLINE数据库。这是美国国立医学图书馆 (NLM)建立的大型生物医学文献数据库,收录1966年至今的1 000多万条记录,收录的期刊已超过4 000多种。MEDLINE十分重视循证医学文献的收集,已增加Evidence-Based Medicine主题词,目前也收集Cochrane系统评价摘要。
MEDLINE 的网址是:http:/www.ncbi.nlm.gih.gov/PubMed。
7) National Guideline Clearinghouse。这是一个提供临床实践指南和相关证据的功能完善的数据库,由美国一个负责卫生保健研究质量的政府机构(Agency for Healthcare Research and Quality) 与美国医学会(American Medical Association)和美国医院规划协会(American Association of Health Plans)合作建立的。该数据库至今已有近1 700多个指南,每周更新一次。
National Guideline Clearinghouse的网址是:http://www.guideline.gov
8)SumSearch。这个数据库的最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据,对临床实践颇有帮助。该数据库可同时对多个数据库如MEDLINE、National Guideline Clearinghouse、Cochrane 系统评价摘要和Agency for Healthcare Research and Quality 资料库等的系统评价、指南、原始研究论文等分别列出。并可只针对 Treatment、Diagnosis、Prognosis 、Etiology、Physical findings、Adverse treatment affect、Screening/prevention之一检索,其专指性大大提高。
Sumsearch的网址是:http://sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm。
9)中国生物医学文献数据库(CBMdisc)。收录了1981年以来上千种中国生物医学期刊、汇编、会议论文等近200万条记录,年增长量约20万条。近年来注重收录循证医学方面的文献,已将“循证医学”作为主题词进行标引。
此外,维普全文数据库、万方数据库、中国学术期刊库均能检索中文循证医学的全文文献。
10)中国循证医学中心。于1997年8月经卫生部批准,由华西医科大学(现四川大学医学部)负责筹建,1999年3月由 Cochrane Collaboration正式批准注册为世界第15个Cochrane 中心,也是亚洲唯一的循证医学中心。该中心的主要任务是建立中国临床研究资料数据库,进行系统评价和卫生技术评价,为中国临床实践和医疗卫生决策提供科学研究依据,培养中国循证医学骨干人才,促进循证医学在中国的普及和发展。目前该中心的网站有循证医学的知识介绍、中文 Cochrane系统评价摘要、各种培训进修信息及和世界有关循证医学的网站链接,通过该网站可快速获取循证医学的有关信息。
中国循证医学中心的网址是:http://www.chinacochrane.org。
随着循证医学的开展和普及,互联网上出现了越来越多的循证医学信息资源,发表在《医学情报工作》2002年第4期名为《互联网循证医学信息资源》一文集中介绍了49个相关网站。
3 循证医学信息服务对图书馆的要求
3.1 对图书馆的要求
(1)现代技术装备保障。为了满足临床医师使用最好的证据进行循证医学实践,图书馆应该利用有效的方法和手段为循证医学的信息需求提供保障。要增设计算机、网络等现代化的设施和技术。计算机网络技术是信息收集、处理、加工、评价以获取最佳证据的保障,利用高性能的信息高速公路,及时搜索和掌握循证医学的最新信息和证据来源,以满足临床医生的循证医学信息需求。
(2)优化服务资源。我们一直以文献收藏量为主要指标评价图书馆,而在当今数字化时代,这一指标已转变为图书馆可供服务的文献资源。它并不局限于本馆的实体收藏,更体现于通过各种手段提供的虚拟馆藏。图书馆要研究医院有哪些重点EBM项目、课题,有哪些重点学科,特别是那些中青年学科带头人对图书馆的期望是什么,这样才能有的放矢地优化馆藏停息资源。具体地说,文献资源采购向重点学科倾斜,提高外文期刊的文献资源建设应包括馆藏实体资源和网络资源,除传统的纸质文献外应兼顾电子期刊、光盘数据库、联机数据库等的均衡发展。只有这样,才能以多种信息载体满足医学的信息需求。
(3)改变服务模式。循证医学的开展,要求不断提供新的循证证据。图书馆要跟踪医院重点项目和重点学科的发展方向,及时主动地提供最新临床信息和研究信息。如今不少国家将医院图书馆员称之为临床医学图书馆员(Clinical medical librarian ),他们的工作主要是为管理病人的临床医师提供高质量的有关病症的特定信息。还要经常与临床医师一起参与巡查病房,参加一些有关的会议及其他活动,使图书馆员能及时有效地了解、分析临床方面的各种特殊问题,并以高质量的信息服务帮助临床医师妥善解决问题。图书馆的这种服务方式,大大节约了临床医师获取信息的时间,并在开发新信息、继续教育和促进医护人员有效地利用图书馆资源方面起到重要的作用。国外图书馆工作的参与性很强,值得我们学习和借鉴。
3.2 对图书馆员的要求
(1)努力学习循证医学知识。图书馆情报工作者应率先学习循证医学的原理和方法,参加循证医学的各种专项培训和研究,同时也要学习一些相关知识,如临床流行病学、卫生统计学籍知识等。通过学习掌握扎实的基础理论、基础知识及基本技能,为积极介入循证医学工作打好基础。
(2)熟练掌握现代化信息技术。为了使临床医师使用最好的证据,就必须去寻找和发现蕴藏在浩如烟海的文献信息中的精华。只有掌握网络信息技术及各种数据库分析与检索技术,才能全面、快速、准确地找到临床医师所需的最好证据。为此应大力开发网上信息资源,借助计算机进行信息资源的采集、存储、组织、控制、提供和利用,要特别注重掌握查询 Cochrane图书馆等循证医学信息资源的知识和技能。
(3)努力成为复合型人才。循证医学实践需要图书馆情报工作者成为复合型人才,这是提供优质服务的基础。作为参与此项工作的人员,图书情报知识、医学知识、图书馆学情报知识、统计学知识、计算机知识、外语知识缺一不可。目前在医院图书馆具有这样知识结构的人还很少。为加快我国循证医学发展的步伐,必须对从事该项工作的人员进行多方面培训。
(4)具备熟练的网上检索能力。查找循证医学最快、最有效的途径是网络资源,图书馆员应具备熟练的计算机操作技能,熟悉网络资源和上网检索的能力。 Cochrane的有关网站和数据库都建立在文献检索的基础原理上,都有各自不同的检索方法,检索者需要较强的外语识别能力和信息检索能力,才能更好的、准确的捕捉到有价值的循证医学信息。
(5)发挥临床馆员的特殊作用。在循证医学实践中,医院图书馆情报工作者应以临床馆员的身份深入临床第一线,参加临床查房和病例讨论及会议,随时了解临床实践中遇到的问题、临床研究的动向及对文献信息的需求。这样一方面可以从临床获取客观材料,一方面通过Cochrane图书馆、因特网和医学光盘数据库及时为临床医师提供全面而准确的医学文献资源。在实践中帮助临床医师尽快掌握网络检索技巧,全面了解和掌握各种数据库的结构和内容,熟悉各种现代化检索工具,提高临床医师寻找最好证据的能力。
循证医学信息服务对医院图书馆提出了更新更高的要求,适应开展循证医学的需要,对医院图书馆的发展既是机遇也是挑战,愿医院图书馆战线上的工作者在这场医疗模式发生重大转变的时代背景下发挥图书馆员的才能和作用,这是世纪赋予我们图书馆员的使命。
参考文献
1 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence-based medicine:what it is and what isn’t, Br Med J, 1996 (312)
2 张鸣敏,刘鸣编.译循证医学的概念和起源.中国胸心血管外科临床杂志,1998(3)
3 刘新玲.医院图书馆在循证医学中的作用.中华医学图书情报杂志,2003(6)
4 Rosenberg W, Donald A.循证医学:解决临床问题的一种方法.英国医学杂志(中文版),2001(1)